Przepuklina pępkowa


pępkowaPrzyczyną przepukliny pępkowej jest osłabienie tkanki łącznej i mięśni brzucha wokół pępka. Osłabienie te z czasem powoduje rozdarcie lub rozsunięcie tkanek - tworzy się otwór przepuklinowy. Pod wpływem ciśnienia wewnątrzbrzusznego zostaje wypchnięta wewnętrzna wysiółka jamy brzusznej – otrzewna ścienna. Tworzy ona worek przepuklinowy. Poza nią tą samą drogą przedostaje się tłuszcz leżący pod pępkiem lub jelita. Zawartość worka przepuklinowego uwypukla się pod skórą w samym pępku lub tuż obok niego.

Typowe objawy

ból pępkaUwypuklenie w pępku lub okolicy pępka
Ból brzucha zlokalizowany w pępku; może być uczucie przykrego ciśnienia. Objawy te pogarszają się przy kaszlu lub napinaniu ściany brzucha
Przy podejrzeniu przepukliny - warto podjąć prostą próbę zbadania swojego pępka. Przy wprowadzeniu palca do pępka – zwykle wpada on w  typowe zagłębienie. Nie jest to bolesne, na dnie zagłębienia nic się nie wyczuwa – jest pusto, palec sięga do dna pępka.

badanie pępkaGdy jest przepuklina pępkowa może być sytuacja, gdy:
(1) nie ma tego zagłębienia lub
(2) jest coś w samym pępku – przy ucisku to „coś” można odprowadzić do wnętrza brzucha (wepchnąć z powrotem) lub  próby takie są bez powodzenia – zawartość pozostaje w pępku
(3) zmiana w pępku jest tak duża, że pępek wystaje ponad poziom otaczającej tkanki.

Przy takim badaniu zawartość pępka może być bolesna.
Czasami po odprowadzeniu do jamy brzusznej zawartości worka przepuklinowego wyczuwalny jest otwór lub jego ostre brzegi na dnie pępka – jest to otwór przepuklinowy. W języku medycznym określamy to jako wrota przepuklinowe. Wielkość otworu zależy od zaawansowania przepukliny – może być kilku milimetrowy lub dużo większy.
Przepukliny pępkowa często występują u dzieci. Zamykają się jednak z czasem i nie wymagają operacji. Inaczej jest u dorosłych; jeżeli powstał otwór przepuklinowy - nigdy nie ulegnie samoistnemu zamknięciu. Otwór przepuklinowy można zamknąć jedynie operacyjnie i jedynie chirurgicznie można zlikwidować przepuklinę pępkową.

Dlaczego to powstało?

pępek dzieckoSą dwie postacie tej przepukliny: wrodzona lub nabyta. Wrodzona jest obecna przy narodzinach. Pępowina jest przyłączona w pępku podczas rozwoju w łonie matki i ten naturalny otwór w mięśniach występuje w miejscu, gdzie naczynia krwionośne przechodzą z matki na płód. Prawidłowo ten otwór mięśniowy zamyka się całkowicie po porodzie. Gdy nie dojdzie do tego - powstaje przepuklina pępkowa. U dziecka nie ma pośpiechu z naprawą przepukliny pępkowej – można czekać aż do osiągnięcia wieku szkolnego. Wymaga to jednak cyklicznej kontroli.
pępkowa duża

Nabyte przepukliny pępkowe rozwijają się u dorosłych w miarę starzenia się organizmy lub w następstwie urazu w okolicy pępka. Przyczyną może być również uraz wywołany przez zabieg chirurgiczny – np. po wprowadzeniu trokaru przy operacji laparoskopowej przez pępek (typowo np. przy usuwaniu pęcherzyka żółciowego).
Wszystko, co powoduje wzrost ciśnienia w jamie brzusznej przyczyniają się do rozwoju przepukliny. Wysokie ciśnienie śródbrzuszne rozciąga ten obszar, który naturalnie jest nieco słabszy niż pozostała ściana brzucha. Przyczyną mogą być ćwiczenia fizyczne pod dużym obciążeniem lub tycie, co zwiększa rozmiar otworu przepuklinowego i popycha jelita, tłuszcz lub też inne narządy poprzez  wrota do worka przepuklinowego.

kaszel

Czynniki sprzyjające rozwojowi przepukliny pępowinowej:

  • Przewlekły kaszel (w trakcie kaszlu ciśnienie w jamie brzusznej rośnie 10x)
  • Palenie tytoniu
  • Otyłość
  • Napinanie powłok podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów
  • Napinanie powłok podczas wypróżnień (przy przewlekłych zaparciach)
  • Ciąża
  • Niektóre leki osłabiające tkankę łączną, takie jak np. sterydy
  • Przedwczesny poród

Kiedy operować?

Chorych z małymi, bezobjawowymi przepuklinami pępkowymi nie trzeba od razu operować. Wystarczy okresowa kontrola lekarska – czyli tzw. „obserwacja”; czasami operacji chirurgicznej można uniknąć nawet u dorosłych. Przepuklina pępkowa jednak nigdy nie zagoi się i będzie się z każdym rokiem – niekiedy bardzo powoli – powiększać się.
Dopóki zawartość przepukliny jest odprowadzalna do wnętrza brzucha (można ją przemieścić, wsunąć z powrotem do brzucha) – to jest to praktycznie defekt kosmetyczny (choć ciągle potencjalnie groźny). Zazwyczaj zawartość przepukliny może być przesunięta do brzucha ("redukcja", odprowadzenie przepukliny).

Zagrożenie powstaje wtedy, gdy przepuklina staje się nieodprowadzalna (nie można jej zlikwidować poprzez odprowadzenie zawartości do wnętrza brzucha). Najpoważniejsze zagrożenie stanowi uwięźnięcie jelita lub innych narządów w przepuklinie. Gdy dochodzi do ucisku na ścianę jelita lub tłuszcz w worku przepuklinowym przepuklina staje się "uwięźniętą".

uwięźnięcie Obok, schematycznie - pętle jelita w worku przepuklinowym

Uwięzienie pętli jelitowych może prowadzić do zablokowania ich pracy. Brak jest przechodzenia treści jelitowej. Objawy to: nudności, wymioty, bóle brzucha. Uwięzienie poprzez ucisk na naczynia może również odciąć dopływ krwi do jelit (zwykle zahamowany zostaje odpływ krwi żylnej). Jest to bardzo poważne powikłanie, gdyż pozbawione przepływu krwi jelito -  określamy to jako zadzierzgnięcie – ulega w ciągu kilku godzin obumarciu.

Ściana jelita na pewnych odcinkach ulega martwicy i przedziurawieniu. W tym miejscu wydostaje się treść jelitowa (przedziurawienie w języku medycznym to perforacja). martwica jelitJeśli nie ma szybkiej interwencji chirurgicznej i wycięcia części jelita, oczyszczenia jamy brzusznej – mogą wystąpić poważne powikłania, łącznie z zagrożeniem życia chorego.

Obok na rysunku - pętla jelita w worku przepuklinowym po lewej stronie jeszcze zdrowa, po stronie prawej - już rozdęta a część ściany ma cechy niedokrwienia - w tych miejscach ściana jelita ma kolor brunatny.

Metody operacji przepuklin pępkowych

Otwarta technika
Do wykonania operacji potrzebne jest nacięcie skóry (tworzona jest rana chirurgiczna). Nacięcia - zwykle poziome - jest wykonywane na skórze nad workiem przepuklinowym lub w jego pobliżu; zawartość worka przepuklinowego (jelita lub tłuszcz) odprowadzane (przesunięte) są do jamy brzusznej. Wrota przepukliny są zamykane – metody tego są różne. Po wykonaniu naprawy rana skóry jest zeszywana. Mayo

Istnieją dwa sposoby zamknięcia otworu przepuklinowego podczas operacji techniką otwartą. W pierwszej metodzie używa się jedynie szwów (nici chirurgicznych). Za ich pomocą zbliża się mięśnie i tkankę łączną (powięzie mięśniowe – tkanka łączna pokrywające mięśnie oraz wchodząca do ich wnętrza) ze sobą i tak zamyka się otwór przepuklinowy. Przy większych przepuklinach powoduje to zwykle napięcie zbliżanych tkanek (tzw. napięcie „na linii szwów”). Może być to przyczyną ponownego powstania przepukliny (tkanki na siłę zeszyte po prostu prują się jak słaby materiał). Określa się to jako nawrót przepukliny. Ponowną przepuklinę określa się jako „nawrotową”.  Zszycie mięśni i powięzi pod zbyt dużym napięciem może również być przyczyną dokuczliwego, długo utrzymującego się bólu w miejscu operowanym.

Zastosowanie siatek - czyli mniej preparowania, mniejszy uraz, lepszy wynik

Nowszą metodą postępowania jest użycie do naprawy siatek chirurgicznych. pępkowa 1

Obok - siatka wprowadzona do wnętrza brzucha i podciągnięta za uszy, tak aby od środka dokładnie przylegała do ściany brzucha; tylko wtedy nastąpi dokładny przyrost, co zapewnia trwałe wyleczenie; pierścień wewnątrz brzucha ma 5-7 cm średnicy (siatka PVP firmy Ethicon)

Są to materiały miękkie i elastyczne, tkane, z tworzywa sztucznego o strukturze sieci. Ten materiał stosuje się w chirurgii od lat 50. dwudziestego wieku. W technice otwartej siatka mocowana jest szwami do ściany brzucha. Nowa metoda to klejenie siatki do ściany brzucha, co ma zabezpieczać przed przypadkowym uszkodzeniem nerwów przebiegających w miejscu operowanym. 
Działanie siatki chirurgicznej jest dwojakie. Z jednej strony posiada ona sporą wytrzymałość mechaniczną (większą niż zdrowy brzuch) a więc silnie przytrzymuje ścianę brzucha. Siatka również wywołuje reakcję tkanki łącznej w miejscu, gdzie została wszczepiona. Powstaje łagodny stan zapalny wokół siatki, co z kolei powoduje wytworzenie wokół siatki blizny. Blizna też wzmacnia miejsce naprawy. pępkowa 1 Chociaż można się tego obawiać reakcja zapalna wokół siatki jest bardzo pomocna. Gdyby jej nie było – siatka nie wrosła by w tkanki i organizm wytworzyłby wokół torebki. Nie byłoby działania wzmacniającego powłokę.

Obok - siatka podciągnięta; prawe ucho przyszyte do ściany brzucha a jego nadmiar jest odcięty

Razem te dwa czynniki – silna siatka oraz blizna powstała wokół niej – powodują, że miejsce naprawy przepukliny jest niezwykle wytrzymałe mechanicznie, co zabezpiecza przed nawrotem przepukliny.
Rozwój wiedzy o reakcji organizmu ludzkiego na siatki chirurgiczne spowodował, że zmieniono ich konstrukcji. Tradycyjnie stosowane siatki okazały się niepotrzebnie zbyt „silne”. W niektórych przypadkach powodowały zbyt dużą reakcję zapalną organizmu, co w efekcie usztywniało fragment ściany brzucha. Wprowadzono tzw. siatki lekkie o mniej gęstym utkaniu (większe oczka), po których zastosowaniu nie ma niebezpieczeństwa usztywnienia brzucha.
Niektórzy chirurdzy polecają użycie siatki niezależnie od wielkości przepukliny pępkowej. Inni stosują siatki jedynie, gdy szerokość otworu przepuklinowego jest większa niż 5 cm. pępkowa 1

Obok - zeszywanie rany po wszczepieniu siatki; mięśnie nie są zbliżane do siebie, co zmniejsza napięcie w ranie; w efekcie zabieg jest mniej bolesny.

Zastosowanie siatki jest szczególnie wskazane, gdy jest podwyższone ryzyko nawrotu przepukliny a więc o osób otyłych, palaczy, pacjentów z chorobą płuc, przy naprawie przepukliny nawrotowej, itd.
Istnieje wiele rodzajów siatek; występują między nimi drobne, ale ważne różnice. Większość siatek jest bardzo dobrze akceptowana przez organizm, co pozwala na wrastanie tkanki łączne pomiędzy ich włókna. Rozmowa z chirurgiem może pomóc pacjentowi podjąć decyzję, czy siatka jest konieczne i jaka jest najodpowiedniejsza.

Technika laparoskopowa operacji przepukliny pępkowej
Laparoskopowa lub małoinwazyjna technika operacyjna – to kolejna, nowoczesna metoda postępowania w przypadku przepukliny pępkowej. wrota w laparoskopii

tak wygląda otwór przepuklinowy (wrota przepukliny) od środka brzucha widziany w trakcie laparoskopii


Operację laparoskopową wykonuje się z  3 - 4 małych nacięć skóry (pół cm lub 1 cm) wykonanych na bocznej ścianie brzucha. Przez te nacięcia wprowadza się długie, cienkie specjalistyczne przyrządy i optykę kamery wideo. Wypełnienie jamy brzusznej gazem odsuwa narządy jamy brzusznej od ściany brzucha i wytwarza przestrzeń pozwalająca chirurgowi widzieć wnętrze jamy brzusznej oraz bezpiecznie i precyzyjnie wykonywać manewry chirurgiczne. Wnętrze jamy brzusznej i ruchy narzędziami obserwuje na monitorze TV. W najnowszych konstrukcjach stosuje się kamery 3D, co pozwala na widzenie trójwymiarowe (chirurg operuje w okularach).

Na rysunku - nacięcia na skórze przez które wprowadza się trokary do operacji laparoskopowej

pępkowa lap 1 W metodzie laparoskopowej wrota przepuklinowe są zawsze zamykane siatką. Można zastosować jedynie odpowiednio umocowaną siatkę lub dodać szwy zamykających otwór przepuklinowy.  Siatka może być mocowana do ściany brzucha szwami, wkrętkami, klejem lub też kilkoma sposobami łącznie.

 


Obok - uwalnianie jelita z otworu przepuklinowego, czasami wystarczy lekkie pociągnięcie, w innych przypadkach trzeba rozdzielać silne zrosty.

pępkowa lap2 Siatki chirurgiczne stosowane w metodzie laparoskopowej muszą spełniać specjalne wymagania. Siatka ma dwie powierzchnie – jedną skierowaną do wnętrza brzucha a drugą – przylegającą do ściany brzucha.

 

Poniżej: mocowanie siatki, tak aby zakrywała wrota przepuklinowe oraz otoczenie (co najmniej 5 cm margines); siatka jest tutaj mocowana szwami założony przez ścianę brzucha.

pępkowa lap3Powierzchnia siatki skierowana do wnętrza brzucha nie może wywoływać reakcji ze strony jelit, gdyż powoduje to powstanie zrostów (do siatki przylepiłyby się jelita i narządy brzuszne). Takie „przylepienie” sprowadziłoby poważne nieszczęście – pozginane i zlepione ze sobą jelita nie mogą przewodzić treści pokarmowej. W efekcie doszłoby do „skrętu jelit”, co fachowo określa się jako „niedrożność”. Była by to prawdziwa katastrofa.


Poniżej: szwy służą jedynie do ustalenia pozycji siatki; dokładne mocowanie jest zszywkami (wrętkami), które przebija się przez siatkę i mocuje do ściany brzucha; mocowanie jest co 1-2 cm pępkowa lap 4

Druga powierzchnia siatki – przylegająca bezpośrednio do ściany brzucha – powinna wywoływać zrost i to im silniejszy, tym lepiej. Jest to warunek niezbędny dla prawidłowego umocowania, przyrośnięcia siatki. Tylko dobrze przyrośnięta siatka nie ulegnie przemieszczeniu, nie przesunie się – co mogłoby odsłonić wrota przepuklinowe. Oczywiście siatkę mocuje się szwami, co ją unieruchamia w zaplanowanej pozycji. Jednak tylko zrost siatki ze ścianą brzucha zapewnia, że naprawa przepukliny będzie trwała.

Jak mam się zachowywać po operacji?

Po operacji przepukliny pępkowej, gdy nie ma powikłań a sam zabieg przebiegł gładko większość pacjentów po kilku godzinach wraca do domu. Pierwsze dni po operacji należy brać leki p-bólowe w ustalonych dawkach i porach. Nie czeka się na wystąpienie bólu, gdyż łatwiej jest zapobiec wystąpieniu bólu – niż potem go leczyć.
oliwkaPowrót do pracy jest zależny od jej charakteru oraz od wrażliwości pacjenta na ból. Gdy praca nie wymaga wysiłku fizycznego  - podjęcie pracy może nastąpić po kilku dniach. Powrót do pełnej aktywności fizycznej (w tym ćwiczeń i podnoszenia ciężkich) może powinien zostać opóźnione o 6 tygodni od naprawy przepukliny. Pełne zagojenie ran następuje po 100 dniach. Rana skórna formuje się przez blisko rok. Po jej zagojeniu polecane jest jedynie jej natłuszczanie (oliwka dla dzieci).

Powikłania związane z operacją to powikłania znieczulenia oraz związane z samym zabiegiem: krwawienie lub zakażenie skóry, głębsze zakażenie tkanek lub zakażenie z zajęciem siatki. Brak poruszania się po operacji pacjenta lub też długie unieruchomienie mogą spowodować wystąpienie skrzepów krwi w żyłach kończyn dolnych lub w żyłach miednicy. Te powikłania są rzadkie po operacjach przepukliny, gdyż unieruchomienie po tej operacji jest krótkie. Powszechnie praktykowane jest podawanie antybiotyków, które zmniejszają ryzyko zakażenia rany. Gdy przepuklina pępkowa jest duża a w worku przepuklinowym są pozrastane jelita – przy ich preparowaniu powstaje ryzyko uszkodzenia ściany jelita. Uszkodzenie takie wymaga zeszycia chirurgicznego i oczyszczenia rany z treści jelitowej. Wydostanie się tej treści do rany zwiększa częstość ropienia, ale to też jest dość rzadkie. Ostatecznie, każde z powikłań opisanych powyżej może prowadzić do najpoważniejszych konsekwencji łącznie ze śmiercią. Śmierć chorego w następstwie planowej operacji przepukliny jest jednak zdarzeniem niezwykle rzadkim. Zupełnie inne jest ryzyko leczenia chorych z uwięźniętą przepukliną pępkowa. Gdy operacja musi być wykonana  w trybie pilnym (a uwięźnięcie tego wymaga) powikłań jest o wiele więcej, w tym ciężkich, zagrażających życiu.

Nawrót przepukliny pępkowej

Zastosowanie siatki radykalnie zmieniło postępowanie chirurgiczne  w przypadku przepukliny pępkowej i obniżyło częstość nawrotów (ponownego wystąpienia)  z 11% do 1%. Istnieje niezgodność między chirurgami,  co do tego, czy siatka jest potrzebna dla bardzo małych przepuklin. Istnieją dowody, że nawrotów po operacjach małych przepuklin pępkowych jest bardzo mało.

Powikłania w gojeniu ran

Powikłania rany związane z naprawą przepukliny pępowinowej  to m.in.:
zakażenia, zbiorniki płynu (seromas) i krwiaki (skrzepy krwi). Jednak częstość tych powikłań jest niska. Gdy zastosowana jest siatka powikłania mogą się pojawić u około 4,5% operowanych pacjentów.  Groźnym powikłaniem jest zakażenie miejsca operowanego z zajęciem siatki zastosowanej w naprawie przepukliny. Można podjąć próbę leczenia tego zakażenia  antybiotykami, lecz zwykle niezbędne jest usunięcie siatki na sali operacyjnej.

Inne powikłania pooperacyjne

Niedrożność                 
Rzadkim powikłaniem pooperacyjnym po zaopatrzeniu przepukliny pępkowej jest niedrożność jelit (skręt jelit). Przyczyną może być niedrożność porażenna -  jelita nie poruszają się w sposób skoordynowany, co prowadzi do gromadzenia się jedzenia w jelitach, nudności i wymiotów. Pooperacyjna niedrożność porażenna z czasem ustępuje, ale do tego czasu wymagane jest powstrzymanie się od pokarmów doustnych i nawadnianie dożylne. Sonda umieszczona przez nos do żołądka pomaga odprowadzić nagromadzony płyn i gazy jelitowe, co ogranicza nudności i wymioty. Utrzymuje się takie leczenie, aż zwraca normalna funkcja jelita .

Zrosty jelitowe
Jelita mogą przyrosnąć do szwów lub siatki, jeśli jest ona umieszczony wewnątrz brzucha. zrosty

Zrost może spowodować zagięcie ściany jelita a to z kolei zaburza jego pracę – stanowi przeszkodę dla przejścia treści pokarmowej (tzw. pasażu jelitowego). Zrosty mogą pojawić się wcześnie po operacji, ale też po wielu miesiącach i latach. Przewidywanie (w medycynie określa się to jako „rokowanie”), czy dojdzie do zrostów jest niepewne. Czasami po chorobach jamy brzusznej – cała jama brzuszna jest zarośnięta poprzez zrosty, w innych równie ciężkich przypadkach – zrosty są minimalne. Po operacji przepukliny pępkowej nasilone zrosty nie powinny wystąpić.

Na zdjęciu pętle jelitowe zrośnięte ze ścianą brzucha (jest ona w górnej części zdjęcia)

Przewlekły ból
Przewlekły ból to ból obecny po 3 miesiącach od operacji. Przyczyną może być naruszenie  nerwu poprzez szew lub kontakt z siatką. Ulgę w takich przypadkach daje ostrzyknięcie  środkiem znieczulającym bolesnej okolicy. Pacjenci z bólem okolicy pępowinowej przed zabiegiem są bardziej narażeni na przewlekłe dolegliwości niż pacjenci bez takich objawów przedoperacyjnych.

PIERWSZA | GÓRA


KONTAKT
W celu uzyskania dodatkowych informacji lub umówienia się na spotkanie proszę o kontakt telefoniczny 603751335
lub mailowy: s.dabrowiecki@interia.pl.
Konsultacje w Bydgoszczy, Warszawie, Poznaniu