W praktyce zwykle nie zeszywa się mięśni, ale powięzie przykrywające mięśnie (pochewki mięśni prostych brzucha). Szwy założone na mięśnie mogły by je przeciąć. Powięzie są bardziej wytrzymałe.  w innych - dodatkowo wzmacnia się miejsce naprawy materiałem syntetycznym. 

W jednych metodach stosuje się jedynie zszywanie (ręczne lub mechaniczne - staplerami). Na zdjęciu stapler stosowany do operacji laparoskopowych. Dzięki małej średnicy można go wprowadzić do brzucha poprzez 1 cm trokar.

Gdy miejsce zeszycie jest słabe - dodatkowo wzmacnia się  materiałem syntetycznym. Na schemacie warstwy ściany brzucha (1-5) do których można wprowadzić siatkę.

Typowy, zazwyczaj wykonywany zabieg polega na wykonaniu cięcia nad wzgórkiem łonowy oraz odsłonięcia przedniej powierzchni mięśni (powięzi mięśniowych) po rozpreparowaniu tkanki podskórnej. Po wyznaczeniu brzegów mięśniowych - następuje ich zeszycie szwem. Niektórzy chirurdzy na mięśnie oraz szwy układają dodatkowo siatkę

Wada takiego postępowania: po operacji zostaje blizna. Jedynym ratunkiem jest tak niskie ułożenie tej blizny (nad wzgórkiem łonowym), że zostaje ona schowana pod typowymi majtkami.

Operacje "małoinwazyjne" - to takie, które są wykonane z niewielkich nacięć. Blizny są małe, ale wykonanie zabiegu o wiele trudniejsze. Są to operacje "laparoskopowe". Tłumaczyłem, dlaczego ta nazwa nie jest precyzyjna w każdym przypadku, ale dla uproszczenia będę ją stosował. Operacja klasyczna = "na otwarto" wymaga dużego cięcia ściany brzucha (po lewej). Daje dobrą widoczność pola operacyjnego, zwykle dobry dostęp do operowanych narządów - ale po zabiegu rana boli, mogą przy gojeniu być powikłania (zakażenie, przepuklina). Na końcu zostaje szpecąca blizna. Powrót do formy - wydłużony.

Wypełnienie brzucha gazem. Po uśpieniu i znieczuleniu pacjenta - przez ścianę brzucha wprowadza się  igłę Veressa i przez nią brzuch wypełnia się gazem (dwutlenkiem węgla). Gaz unosi ścianę brzucha ponad jelita.

Narzędzia do brzucha wprowadza się poprzez specjalne rurki - trokary. Przez małe nacięcia ściany brzucha (5 mm, 10 mm) wprowadza się rurki - trokary a przez nie narzędzia do jamy brzusznej. W zależności od zabiegu używa się 3 do 5 trokarów. Trokary są tak zbudowane, że - przy zmianie narzędzi - nie wypuszczają gazu z brzucha.

Wprowadzenie narzędzi do brzucha przez trokary. Chirurg i jego asysta operują narzędziami znad ściany brzucha oglądając wnętrze brzucha na monitorze. 

Operacja laparoskopowa rozejścia mięśni prostych brzucha, dojście znad mięśni - pod skórą. Pierwsze 3 cm nacięcie powłoki brzusznej nad wzgórkiem łonowym. Przez tą ranę wprowadza się trokar 10 mm. Potem jeszcze 2 dwa trokary 5 mm po bokach podbrzusza.  

Powłoka brzuszna unosi się po rozpreparowaniu tkanki podskórnej. Widać ułożenie trokarów w podbrzuszu. Podczas tego zabiegu narzędzia nie wchodzą do jamy brzusznej. Nie jest to więc laparoskopia ale operacja endoskopowa, ale - żeby nie utrudniać - zostaję przy jednej nazwie.

Widok po rozpreparowaniu tkanki podskórnej. Od góry zdjęcia jest skóra widziana od dołu, od dołu - mięśnie proste brzucha pokryte powięzią. Przestrzeń pomiędzy nimi zaznaczona niebieską kreską - to rozciągnięta kresa biała. Rysunek wyznacza szerokości tej kresy. O tyle trzeba zbliżyć mięśnie do siebie. 

Zeszycie mięśni i powięzi szwem ciągłym. Niektórzy chirurdzy na tak zeszyte mięśnie układają dodatkowo siatkę. Całość tutaj.

Operacja laparoskopowa rozejścia mięśni prostych brzucha, dojście z wnętrza brzucha. Jest jednocześnie przepuklina pępkowa. Pokazane ułożenie trokarów po lewej (2 trokary) i prawej stronie brzucha

Rozpreparowanie przestrzeni pod mięśniami prostymi brzucha, w obrębie pochewek mięśniowych.

Szycie mięśni szwem ciągłym. Tym sposobem likwiduje się rozejście mięśni prostych brzucha.

Zeszycie mięśni i powięzi szwem ciągłym. Niektórzy chirurdzy na tak zeszyte mięśnie układają dodatkowo siatkę.

Powyżej pokazano metody operacyjne, w których zbliżanie mięśni następuje poprzez ich zszywanie szwem ręcznym. Zwykle jest to szew ciągły, ale mogą być to też kolejno zakładane szwy pojedyncze.

Podczas operacji laparoskopowej można zastosować szew mechaniczny. Urządzenie do jego zakładania nazywa się staplerem.

To jest przykład najprostszego staplera - zszywacza do zmykania rany skóry. Urządzenie pochodzi od prostego zszywacza biurowego. Taki stapler skórny ma jednak zalety - ucisk na skórę na brzegach rany jest wyregulowany i stąd blizna powstająca po zagojenia jest delikatna.

Stapler do operacji na otwartym brzuchu

 Endostaplery mają małą średnicę - tak, aby można było je wprowadzić do brzucha poprzez 10-12 mm trokar. Górny endostapler ma założony zielony ładunek, dolny - czarny (różnią się wysokością zszywek)

 Po zaciśnięciu staplera na tkance następuje uruchomienie noża. Gdy nóż przesuwa się do przodu - przecina tkanki a jednocześnie zakłada i zaciska po 3 rzędy zszywek po obu stronach cięcia. Tkanki są przecięte, ale jednocześnie oba brzegi szczelnie zamknięte. 

 Szczelne zamknięcie tkanek jest ważne, gdy przecina się żołądek lub jelito; treść jelitowa nie wydostaje się poza przewód pokarmowy. 

Operacja laparoskopowa rozejścia mięśni prostych brzucha, dojście z wnętrza brzucha. Trzy staplery wprowadzone w podbrzuszu do jamy brzusznej

Obustronne otwarcie pochewek mięśni prostych brzucha od strony wnętrza brzucha.

Przez nacięcia pochewek wprowadzone są  ramiona staplera (jedno ramię do prawej pochewki, drugie - do lewej). Po zamknięciu staplera poszerzenie kresy białej zostaje zlikwidowane. Po uruchomieniu staplera dochodzi do zeszycia pochewek w tym położeniu i trwałego zbliżenia mięśni prostych brzucha. 

Na połączone mięśnie zostaje ułożona wzmacniająca siatka. Na końcu otwory w pochewkach zostają zeszyte. Tutaj cały film