ROZSTĘP MIĘŚNI PROSTYCH BRZUCHA

czyli rozsunięcie się mięśni prostych brzucha

czyli poszerzenie kresy białej

W czasie ciąży rosnąca macica rozciąga mięśnie ściany brzucha. Jest to główna przyczyna zmiany w budowie ściany brzucha. Rolę odgrywają również zmiany hormonalne, dzięki którym nawet początkowo mały brzuszek jest w stanie pomieścić z czasem duże dziecko. Najczęściej występuje zmiana kształtu – uwypuklenie w linii pośrodkowej brzucha, które wynika z rozejścia się (rozstępu) mięśni prostych brzucha.

Rozstęp mięśni - to po angielsku “diastasis recti” lub “diastasis recti abdominis”.

Przebieg mięśni narysowany na ścianie brzucha. Pokazana jest lokalizacja mięśni prostych brzucha, mięśni skośnych zewnętrznych (bocznie od mięśni prostych). Pomiędzy mięśniami prostymi jest kresa biała. Biegnie ona od łuku żebrowego i ściany klatki piersiowej a kończy się w podbrzuszu – w okolicy spojenia łonowego.

Oba mięśnie proste brzucha są w pochewkach, które je otaczają naokoło - z przodu i tyłu. Gdyby mięsień prosty porównać do ramienia, to te pochewki to byłyby jak rękawy koszuli. Obie pochewki łączą się w linii pośrodkowej a ich włókna wzajemnie się przeplatają i przechodzą z jednej strony na drugą. Tworzy to silne połączenie mięśni prostych ze sobą. Na przebiegu mięśni są 3 – 4 smugi ścięgniste. Dobrze wyćwiczone mięśnie proste u kultystów dają obraz „kaloryfera”, co jest widoczne na zdjęciu: mięśnie proste poprzedzielane smugami ścięgnistymi (to te wgłobienia na przebiegu mięśnia).

Budowa ściany brzucha jest oczywiście identyczna u kobiet i mężczyzn. U kobiet rzadko się widzi tak silne mięśnie proste jak u wysportowanych mężczyzn, ale wszystkie składniki są takie same.

Kresa biała (linea alba) jest to silne pasmo tkanki, które leży w płaszczyźnie pośrodkowej między mięśniami prostymi. Przyczepia się u góry do wyrostka mieczykowatego (wyczuwalne zgrubienie na środku łuków żebrowych), u dołu — do spojenia łonowego. Poszerza się ono stopniowo od góry do pępka; w okolicy pępka jest mniej więcej dwa razy szersze (ok. 2—2,5 cm) niż u góry (ok. 1—1,5 cm). Ku dołowi znowu się zwęża i przyczepia się na górnym brzegu spojenia łonowego.

Skąd się bierze ta kresa biała? Powstaje ze skrzyżowania włókien ścięgnistych prawej i lewej strony brzucha. Włókna ścięgniste z jednej pochewki mięśnia prostego przechodzą częściowo w pochewkę strony przeciwległej i odwrotnie. Obok pokazane są włókna krzyżujące się jeden raz. Bywa też że włókna krzyżują się trzy razy.  Dzięki temu kresa jest jeszcze silniejsza. Ponieważ w większej części kresy białej włókna ścięgniste obu mięśni skośnych zewnętrznych biegną skośnie od góry, zaś włókna obu mięśni skośnych wewnętrznych (leżą głębiej w ścianie brzucha) — skośnie od dołu, w miejscu skrzyżowania włókien powstają małe otworki, przez które przechodzą nerwy i naczynia krwionośne. Szczeliny te mogą czasem powiększać się pod naporem ciśnienia w jamie brzusznej. W tym miejscach mogą powstawać przepukliny kresy białej; zawierają one zwykle tkankę tłuszczowej z jamy brzusznej.

Zmiana ta schematycznie jest przedstawiona na sąsiadującej rycinie. Pogorszenie kształtu brzucha wynika z rozsunięcia się - rozstępu mięśni prostych brzucha, które w warunkach prawidłowych przylegają do siebie w linii środkowej ciała. Rozstęp mięśni prostych brzucha w ciąży objawia się uwypukleniem w linii środkowej ciała. Największe jest tam, gdzie mięśnie są od siebie najbardziej oddalone – zwykle na wysokości pępka i poniżej. Gdy mięśnie brzucha nie są napięte – zmiany w kształcie brzucha są słabo widoczne, gdyż wtedy uwypuklenie jest minimalne. Przy napięciu mięśni – np. przy wstawaniu z łóżka bez pomocy rąk – zmiana kształtu brzucha staje się bardzo wyraźna.

Stopień odsunięcia od siebie mięśni prostych brzucha może być bardzo różny. Najmniejsze zmiany polegają jedynie na niewielkim uwypukleniu pojawiającym się przy napięciu mięśni ściany brzucha. Gdy zmiany są zaawansowane  – spowodowane dużym rozstępem mięśni prostych oraz zwiotczeniem całej ściany brzucha (do tego zwykle dochodzi odkładanie się w ścianie brzucha tłuszczu lub też schudnięcie po porodzie) – kształt brzucha może przypominać stan w ciąży.

Są pewne cechy, które sprzyjają rozejściu mięśni prostych brzucha po ciąży:

Ich mięśnie i rozcięgna w ścianie brzucha były delikatne już przed ciążą. Duży brzuch w ciąży powoduje taki zmiany, że nie mają szans na ustąpienie. Brzuch pozostaje rozciągnięty i zdeformowany.

Uważa się również, że nasilone ćwiczenia brzucha wykonywane po pierwszym trymestrze ciąży mogą przyczyniać się do rozstępu mięśni prostych brzucha.

Gdy powstaje podejrzenie rozstępu mięśni prostych brzucha zawsze warto zasięgnąć opinii specjalisty. Rehabilitant może wskazać odpowiednie ćwiczenia, co pomoże odzyskać siłę mięśniową i odpowiednie ich napięcie. Gdy deformacja jest duża, ćwiczenia nie pomagają a zmiany przeszkadzają w normalnych czynnościach życiowych – należy rozważyć zabieg operacyjny. Gdy uwypuklenie jest duże zabieg może być wskazany z powodów estetycznych, ale również dla poprawy stabilizacji tułowia.

Opinie lekarzy na temat leczenia rozstępu mięśni prostych są różne. Część uważa, że nie jest to przepuklina (bo NIE JEST) – a więc nie ma potrzeby tego operować. Często pacjenci są „straszeni” koniecznością wykonania cięcia operacyjnego – długiej rany w środku brzucha. Oczywiście.. nikt takiego cięcia by nie chciał. Zamiana wybrzuszenia na wielką bliznę na brzuchu nikomu się nie uśmiecha. Poniżej opisuję, jakie ja stosuję metody, aby takiego cięcia uniknąć. Może być to cięcie schowane w pępku, metody endoskopowe lub też laparoskopowe. O tym, czy operować decyduje oczywiście pacjent. Gdy deformacje jest dokuczliwa (utrudnia wykonywanie czynności, wywołuje ból czy brzydko wygląda) jedynym rozwiązaniem jest decyzja o leczeniu operacyjnym.

• A. Niezależnie od metody operacyjnej w czasie zabiegu należy zbliżyć do siebie mięśnie proste brzucha - jest zaznaczone na rysunku szwem w linii środkowej brzucha
• B. Metody operacji na otwarto z cięciem ściany brzucha - cięcie może być różnej długości, ale zawsze pozostawia bliznę (co nie jest mile widziane)
• C. Małe cięcie - schowane w pępku; poprzez małe nacięcie skóry wykonuje się w tkance podskórnej tunel, w którym odsłania się obie pochewki mięśni prostych brzucha; zeszywa się je ze sobą łącznie z mięśniami; zabieg daje dobry efekt kosmetyczny, gdyż blizna jest schowana w pępku
• D. Metody laparoskopowe - nacięcia z boku brzucha; same mięśnie są zeszywane za pomocą szydła - szew obejmuje i zbliża mięśnie a węzły są schowane w tkance podskórnej. Bardzo dobry efekt kosmetyczny, można wyleczyć nawet szerokie rozejścia mięśni i jednocześnie zamknąć przepukliny brzuszne - wtedy wymagana siatka ułożona na wewnętrznej ścianie brzucha

Laparoskopia czy endoskopia: drobne wyjaśnienie. Dlaczego czasami mówi się o metodach laparoskopowych a w innych przypadkach - o metodach endoskopowych? Laparoskopia jest wtedy, gdy w trakcie operacji mało-inwazyjnej (wykonywanej z niewielkich, 1-2 cm nacięć skóry) chirurg narusza wnętrze jamy brzusznej. Czyli inaczej: aby wykonać zaplanowany zabieg "wchodzi" do jamy brzusznej, narusza wnętrze brzucha. Endoskopia (zabieg endoskopowy) jest wtedy, gdy chirurg pozostaje w trakcie zabiegu poza jamą brzuszną. Nie ma znaczenie cięcie; może być nacięcie ściany brzucha, ale zabieg jest tak wykonany, że wnętrze jamy brzusznej (fachowo - "jama otrzewnowa" nie zostaje naruszone.

Jest to najprostsza metoda operacyjna. Wykonuje się cięcie skóry i tkanki podskórnej nad tym miejscem, które ma być zoperowane. Preparuje się bocznie ranę tak, aby odsłonić pochewki mięśniowe. Pośrodku rany jest kresa biała. Szwami zbliża się pochewki do siebie i jednocześnie zwęża kresę białą (zwęża odstęp między mięśniami). Wykonanie tego jest relatywnie łatwe - chirurg ma pełną kontrolę stopnia przemieszczenia mięśni. Gdy są do tego wskazania można dodać wzmocnienie z siatki. Może być ona ułożona pod mięśniami lub na nich i odpowiednio umocowana. Zabieg kończy zeszycie tkanki podskórnej oraz szwy na skórę. Wadą takiego postępowania jest jednak duża BLIZNA - obejmująca całą ranę. Niewiele pacjentek zgadza się na taką metodę operacyjną.

Jest to metoda możliwa do zastosowania, gdy rozejście mięśni nie sięga daleko od pępka w górę i dół  (5 – 7 cm) oraz nie ma nadmiaru luźnej skóry uwypuklającej się w linii środkowej ciała.

Cięcie operacyjne jest wokół pępka lub gdy przepuklina pępkowa spowodowała duże wypchnięcie skóry pępka – cięcie jest przez pępek (na końcu zabiegu nadmiar skóry po zlikwidowaniu przepukliny pępkowej należy usunąć). Cięcie skórne jest schowane w pępku a więc po zabiegu nie powinno być widoczne. Po nacięciu skóry zawartość worka przepukliny pępkowej odprowadza się do jamy brzusznej (zwykle po uwolnieniu zrostów) a brzegi wrót przepuklinowych oczyszcza się i przygotowuje do zeszycia.

Od wrót przepuklinowych wypreparowuje się tunel w obrębie tkanki podskórnej w linii środkowej ciała – nad kresą białą  w kierunku nad i pod pępkiem (na zdjęciu - na niebiesko - zakres preparowania pod skórą, podobny tunel można też wykonać poniżej pępka, gdy też tam jest rozstęp mięśni). W tunelu tym odsłania się całą szerokość zmienionej kresy białej aż do boków mięśni prostych brzucha (dokładnie – pochewek mięśni prostych). Zabieg polega na zeszyciu w tym tunelu mięśni prostych ze sobą, tak aby ponownie przylegały do siebie (szew prowadzi się jak sznurówki). Sama kresa biała – rozciągnięta tkanka łączna – zostaje uwypuklona do wnętrza brzucha. Szew jest prowadzony przez cała długość ubytku – rozejścia mięśni prostych. Zeszywa się (zamyka) również otwór (wrota) przepukliny pępkowej.

Pierwszym warunkiem przeprowadzenia zabiegu jest rozejście, które nie sięga zbyt daleko od pępka. Kanał wytworzony pod skórą (i tkanką tłuszczową) jest wąski. Wykorzystując taki dostęp można sięgnąć na kilka cm. Ale nie kilkanaście. Dlatego zeszycie ze sobą mięśni prostych wysoko przy dołku sercowym jest niemożliwe.

 Jest to okolica dobrze ukrwiona i przy odsłanianiu mięśni prostych dochodzi do uszkodzenia małych naczyń. Nie należy się więc zdziwić, że do rany wprowadza się dren, przez który po operacji zbiera się krew z pola operacyjnego. Dren pozostaje tak długo, jak się zbiera w nim treść krwista (kilka dni).

W niektórych sytuacjach zabieg jest trudny do wykonania. W normalnych warunkach skóra, tkanka podskórna oraz mięśnie (pokryte powięzią) przylegają do siebie (kanapka z kilkoma warstwami). Tak jest przed ciążą i tak samo jest po ciąży; gdy ściana brzucha rozciągnięta jest przez rosnące dziecko - wszystkie warstwy ściany brzucha zostają podobnie rozciągnięte i daje do siebie przylegają.

Po zeszyciu mięśni prostych brzucha i likwidacji poszerzenia kresy białej (ta warstwa po zeszyciu zostanie zwężona; to jest cel zabiegu) dochodzi do sytuacji, gdy skóry i tkanki podskórnej jest za dużo  i stąd ten garb na rysunku (pasek zielony). Kolejnym ograniczeniem dla wykonania takiego zabiegu jest znaczny nadmiar wiotkiej skóry w okolicy operowanej (zwykle dotyczy to szczupłych kobiet o delikatnych powłokach, które uległy dużej deformacji w czasie ciąży).

Pomimo swoich ogromnych zalet trudno jest przeprowadzić wyłącznie laparoskopowe zlikwidowanie rozejścia mięśni prostych brzucha. Istotną częścią zabiegu jest zbliżenie - zeszycie mięśni prostych ze sobą. Trudno to wykonać jedynie sprzętem laparoskopowym – od wnętrza jamy brzusznej. Są co prawda doniesienia do wyłącznie laparoskopowych metodach szycia, ale na razie takich operacji nie opanowałem.

Polecaną przeze mnie metodą jest kombinacja operacji laparoskopowej oraz minimalnie inwazyjnego zbliżenia mięśni prostych. Zabieg rozpoczyna się, jak typową operację laparoskopową. Pod łukiem żebrowym wprowadza się igłę do brzucha, przez którą podaje  się CO2 – wytwarzają tzw. odmę otrzewnową o ciśnieniu 15 mmHg (słupa rtęci). Gaz w brzuchu stwarza przestrzeń do operacji – odsuwa jelita od ściany brzucha. Następnie przez ścianę brzucha wprowadza się rurki – tzw. trokary a przez nie narzędzia chirurgiczne i optykę kamery TV.

Obraz z kamery jest wyświetlany na monitorze TV. Operuje się obserwując pole operacyjne na monitorze. 

Na początku kontroluje się całą jamę brzuszną, uwalnia zrosty między jelitami a ścianą brzucha. Opróżnia się worek przepukliny pępkowej z zawartości (tłuszcz lub pętle jelitowe). Do rekonstrukcji rozejścia mięśni prostych posługuję się rodzajem szydła (środkowe zdjęcie). W miejscach, gdzie mięśnie proste brzucha są rozsunięte - szydło z przymocowanym niewchłanialnym silnym szwem wprowadza się do jamy brzusznej przez 1 mm cięcia. 

Przez to, że zabieg jest pod kontrolą laparoskopu bezpiecznie można wkłuwać się do jamy brzusznej i przekładać szew z jednego punktu do drugiego. W efekcie szew obejmuje oba mięśnie proste brzucha. Takich szwów zakłada się kilka – kilkanaście; wkłucia na skórze są oddalone o 1,5- 2 cm i ułożone są pośrodku obu mięśni. Po założeniu wszystkich szwów i zmniejszeniu ciśnienia w jamie brzusznej, pod kontrolą obraz na monitorze TV, szwy są ściągnięte i zawiązane. Zbliża to mięśnie proste do siebie i likwiduje wolną przestrzeń pomiędzy nimi. Węzły powstałe przy wiązaniu szwów są chowane pod skórę. Końcówki szwów są odcinane, tak że węzły chowają się pod skórę. Dwu milimetrowe rany skóry goją się bez śladu.

W trakcie tego zabiegu dodatkowo można miejsce zbliżenia mięśni pokryć od wnętrza brzucha siatką chirurgiczną.

Odpowiedniej wielkości pasek takiej siatki wkłada do brzucha przez trokar 10 mm. W brzuchu posługując się narzędziami laparoskopowymi siatkę się rozwija i w zależności od jej wielkości mocuje się wchłanialnymi wkrętkami (Absorbatack, zdjęcie obok ) lub też dodatkowo mocuje szwami wprowadzonymi na powłokę. Siatka jest w tym przypadku ułożona wewnątrzbrzusznie. Szczególnie jest to przydatne, gdy podczas naprawy jednocześnie wskazane jest zamknięcie przepukliny pępkowej.  Gdy nie stosuje się siatki - wrota przepukliny pępkowej muszą być starannie zamknięte szwami. 

Opisana naprawa wykorzystuje zalety metody laparoskopowej. Nie jest jednak zupełnie bezbolesna, gdyż po zabiegu szwy przytrzymują przy sobie mięśnie proste, na które działa siła ciśnienia wewnątrzbrzusznego.

Operacja wykonana tym sposobem daje dobry efekt estetyczny, gdyż cięcia operacyjne niezbędne dla wprowadzenia 2 trokarów (jedno cięcie 10 mm, 1 lub 2 cięcia 5 mm) są z boku brzucha, w linii pachowej przedniej (obok na zdjęciu blizny tak małe, że trzeba było dodać strzałki by pokazać, gdzie one są). Ten zabieg daje dobry efekt, gdy nie ma nadmiaru wiotkiej skóry nad miejscem rozejścia mięśni. Gdy tej wyciągniętej skóry jest za dużo, to po zbliżeniu mięśni powstanie fałd, który psuje efekt zabiegu. Oczywiście można liczyć, że przytycie kilku kilogramów, ćwiczenia i masaże ukryją z czasem defekt.

 Zszycie mięśni prostych z jednoczesnym włączeniem w szew rozciągnięte kresy białej (ma to likwidować opisany wyżej fałd skórny). Metoda określana jest jako Weneckie Zasłony (Venetian blinds)

Zeszycie mięśni prostych inną techniką (na zdjęciu widoczne szwy i zbliżone tkanki)

Ten zabieg wykonuje się, gdy zmiany poporodowe mięśni ściany brzucha, tkanki podskórnej oraz skóry są duże i praktycznie nie ulegają poprawie w okresie poporodowym. Wskazany ten zabieg jest przy znacznej deformacji ściany brzucha, gdy jest wyraźny „nadmiar” skóry a rozstęp mięśni jest rozległy – kresa biała jest rozciągnięta na całej długości. Wskazania są również, gdy pacjentka w czasie ciąży znacznie przytyła a po porodzie skutecznie schudła. Brzuch (skóra i tkanka podskórna) zaczyna zwisać a żadne ćwiczenia nie są w stanie sprowadzić ją na właściwe miejsce. Jest w pełni zrozumiałe, że młoda matka pragnie mieć ładny, zgrabny brzuch - taki, jak przed ciążą. Tymczasem utrzymujące się deformacja ściany brzucha  sprawia jedynie rozczarowania. Abdominoplastykę wykonuje się, gdy mniej rozległy zabieg nie jest w stanie skorygować zmian.

Podczas zabiegu pełnej (kompletnej) abdominoplastyki wykonuje się następujące czynności:

Cięcie na skórze jest od biodra do biodra – łukiem wygiętym do dołu tuż nad wzgórkiem łonowym.  Następne cięcie jest wykonywane w śródbrzuszu, wygięte jest łukowato do nadbrzusza – biegnie powyżej pępka

Pomiędzy tymi cięciami skóra i tłuszczowa tkanka podskórna są usuwane, tak aby odsłonić mięśnie ściany brzucha i powięzie. Nie usuwa się pępka i jego otoczenia, jak i umocowania do tkanek leżących głębiej.  Podważając skórę odsłania się pochewki mięśni prostych powyżej pępka – aż do wyrostka mieczykowatego (do dołka sercowego). Pochewki i mięśnie proste zeszywa się ze sobą, likwidując rozejście mięśni prostych brzucha; odtwarza się prawidłową budowę i napięcie przedniej ściany brzucha

Kilka cm powyżej starej lokalizacji przemieszcza się pępek – w tym miejscu wycina się w skórze owalny otwór, przez niego przemieszcza się skórę pozostawionego pępka, wycina nadmiar skóry a pozostałą część mocuje się szwami w nowym miejscu

Do rany zakładane są dreny, które wyprowadza się na powierzchnię ciała z osobnych cięć; odprowadzają one w pierwszych dniach gromadzącą się krew i płyn tkankowy

1. Zszywa się powstała ranę zbliżając tkankę podskórną i skórę osobnymi szwami
2. Na ranę zakładany jest opatrunek jałowy oraz uciskowy (co najmniej pas brzuszny)
3. W przypadkach, gdy jest duży nadmiar skóry i tkanki podskórnej w nadbrzuszu a opisane powyżej postępowanie nie maje możliwości usunięcia tych zmian – do cięcia poprzecznego dołączane jest cięcie pośrodkowe. Po odpreparowaniu bocznym płatów skóry i tkanki podskórnej do poziomu powięzi – usuwa się je w tym zakresie, że pozostałe części w pewnym napięciu można zeszyć w linii środkowej ciała. Daje to możliwość odtworzenia kształtu łącznie z prawidłowym obrysem talii.

Oczywiście istnieje możliwość przeróżnych modyfikacji opisanego postępowania. Również wykonanie jednoczasowej liposukcji, poszerzenie zabiegu o plastykę ud, itd. Tak rozległymi zabiegami zajmują się jednak tylko chirurdzy plastyczni. Na koniec seria zdjęć pokazujących następstwa zaniedbania: braku leczenia chirurgicznego. Z czasem mogą powstać tak nasilone zmiany.

Poniżej zamieszczam fragment filmu z YouTube. Całość jest tutaj dostępna, ale trzeba zalogować się do YouTube i poddać się weryfikacji wiekowej.

Film pokazuje szczegóły operacji abdominoplastyki; w trakcie zabiegu wykonano zbliżenie mięśni brzucha powyżej i poniżej pępka, wycięcie nadmiaru skóry. Pod skórą pozostawiono 2 dreny, które są wyprowadzone na zewnątrz nad wzgórkiem łonowym.